FORMAT IZIN BELAJAR UNTUK ASN ATAU PNS

Perihal

:

Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth.

Bapak Bupati / Walikota ………………

Cq.

Kepala Badan Kepegawaian,

Pendidikan dan Pelatihan

di-

Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

……………………………………

NIP

:

……………………………………

Pangkat/ Gol. Ruang

:

……………………………………

Jabatan

:

……………………………………

Dengan ini datang bermohon kehadapan Bapak, agar kiranya berkenan memberikan/ menerbitkan surat izin belajar kepada saya, dengan alasan bahwa saya pada saat ini telah mengikuti perkuliahan di Universitas …………………………….. dengan :

NPM

:

……………………………………

Fakultas

:

……………………………………

Jurusan

:

……………………………………

Jenjang Akademik

:

……………………………………

Tempat Perkuliahan

:

……………………………………

Jadwal Perkuliahan

:

……………………………………

Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampiran :

1

Surat Keterangan dari Universitas …………………...;

2

Jadwal kuliah dari Universitas ………………….;

3

Surat pernyataan dari kepala unit kerja bahwa tempat pendidikan berada dalam satu wilayah;

4

Surat pernyataan bahwa biaya pendidikan ditanggung sendiri;

5

Surat pernyataan dari kepala unit kerja bahwa sifat tugas memerlukan pendidikan dan pelatihan;

6

Surat pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian Ijazah;

7

Surat pernyataan tidak akan meninggalkan tugas selama mengikuti pendidikan yang diketahui kepala unit kerja;

8

Photo copy sah SK PNS;

9

Surat pengantar dari kepala unit kerja.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan besar harapan saya kiranya Bapak dapat mengabulkannya, terima kasih.

……………………, ……………

Diketahui :

Kepala SKPD/ Dinas

Pemohon,

…………………………………..

…………………………………..

NIP. ……………………………

NIP. …………………………

LOGO DAERAH

PEMERINTAH KABUPATEN/ KOTA

NAMA SKPD/ DINAS

ALAMAT LENGKAP DAN KOTA-PROVINSI

………………, ………………………

Nomor

:

Kepada Yth.

Sifat

:

Bupati/ Walikota ………………………

Lampiran

:

Cq.

Kepala Badan Kepegawaian,

Perihal

:

Permohonan Izin Belajar

Pendidikan dan Pelatihan

di-

Tempat

Menindaklanjuti surat permohonan izin belajar dari Aparatur Sipil Negara (ASN) SKPD/ Dinas ………………………. atas nama :

Nama

:

…………………………………..

NIP

:

…………………………………..

Pangkat/ Gol. Ruang

:

…………………………………..

Jabatan

:

…………………………………..

Maka bersama ini terlampir disampaikan kelengkapan berkas permohonan izin belajar pegawai yang bersangkutan terdiri dari :

1

Surat Permohonan dari pegawai yang bersangkutan;

2

Jadwal kuliah dari Universitas …………………….;

3

Surat pernyataan dari kepala unit kerja bahwa tempat pendidikan berada dalam satu wilayah;

4

Surat pernyataan bahwa biaya pendidikan ditanggung sendiri;

5

Surat pernyataan dari kepala unit kerja bahwa sifat tugas memerlukan pendidikan dan pelatihan;

6

Surat pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian Ijazah;

7

Surat pernyataan tidak akan meninggalkan tugas selama mengikuti pendidikan yang diketahui kepala unit kerja;

8

Photo copy sah SK PNS;

Demikian disampaikan dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan menurut keperluannya.

Kepala SKPD/ Dinas

…………………………………..

NIP. ……………………………

LOGO DAERAH

PEMERINTAH KABUPATEN/ KOTA

NAMA SKPD/ DINAS

ALAMAT LENGKAP DAN KOTA-PROVINSI

SURAT PERNYATAAN BAHWA TEMPAT PENDIDIKAN BERADA DALAM SATU WILAYAH

Nomor : …………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

………………………………………….

NIP

:

………………………………………….

Pangkat/ Gol. Ruang

:

………………………………………….

Jabatan

:

Kepala SKPD/ Dinas

dengan ini menyatakan bahwa :

Nama

:

…………………………………..

NIP

:

…………………………………..

Pangkat/ Gol. Ruang

:

…………………………………..

Jabatan

:

…………………………………..

Adalah benar mengikuti perkuliahan di Fakultas Ekonomi Universitas ……………………………. dimana tempat perkuliahan Saudara tersebut berada dalam satu wilayah dari tempat kerja.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan menurut keperluannya.

………………, …………………

Kepala SKPD/ Dinas

…………………………………..

NIP. ……………………………

SURAT PERNYATAAN BAHWA BIAYA PENDIDIKAN DITANGGUNG SENDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

…………………………………..

NIP

:

…………………………………..

Pangkat/ Gol. Ruang

:

…………………………………..

Jabatan

:

…………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa biaya yang diperlukan selama mengikuti pendidikan di Universitas ………………………. Fakultas ………………. ditanggung sendiri.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan menurut keperluannya.

………………, …………………

Yang Membuat Pernyataan,

…………………………………..

NIP. ……………………………

LOGO DAERAH

PEMERINTAH KABUPATEN/ KOTA

NAMA SKPD/ DINAS

ALAMAT LENGKAP DAN KOTA-PROVINSI

SURAT PERNYATAAN BAHWA SIFAT TUGAS MEMERLUKAN

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor : …………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

………………………………………….

NIP

:

………………………………………….

Pangkat/ Gol. Ruang

:

………………………………………….

Jabatan

:

Kepala SKPD/ Dinas

dengan ini menyatakan bahwa :

Nama

:

…………………………………..

NIP

:

…………………………………..

Pangkat/ Gol. Ruang

:

…………………………………..

Jabatan

:

…………………………………..

Dirasa sangat memerlukan pengetahuan dengan melanjutkan pendidikan di Fakultas ……………………... Universitas ………………………... dalam rangka memperlancar pelaksanaan tugas yang lebih baik saat ini, sesuai dengan bidang tugas yang dijabatnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan menurut keperluannya.

………………, …………………

Kepala SKPD/ Dinas

…………………………………..

NIP. ……………………………

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

…………………………………..

NIP

:

…………………………………..

Pangkat/ Gol. Ruang

:

…………………………………..

Jabatan

:

…………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa tidak akan menuntut penyesuaian ijazah yang akan saya peroleh.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan menurut keperluannya.

………………, …………………

Yang Membuat Pernyataan,

…………………………………..

NIP. ……………………………

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENINGGALKAN TUGAS SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

…………………………………..

NIP

:

…………………………………..

Pangkat/ Gol. Ruang

:

…………………………………..

Jabatan

:

…………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan meninggalkan tugas selama mengikuti pendidikan di Fakultas ……………………… Universitas ………………………....

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan menurut keperluannya.

………………, …………………

Diketahui :

Kepala SKPD/ Dinas

Yang Membuat Pernyataan,

…………………………………..

…………………………………..

NIP. ……………………………

NIP. ……………………………